LAMPIRAN “A”
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI BULAN Ogos 2015
|
MAKLUMAT PEGAWAI
|
||
|
Nama (Huruf Besar ):
|
|
MAKLUMAT BANK:
No. Akaun Bank :
|
|
No. Kad Pengenalan :
|
|
No. Telefon Bimbit :
|
|
Gred/Kategori/ :
[Kumpulan (*)]
|
|
Emel :
|
|
Jawatan :
|
|
|
|
Pendapatan (RM)
:
|
Gaji :
|
|
|
Elaun-Elaun
:
|
||
|
Jumlah
:
|
||
|
Kenderaan
:
|
Jenis/Model :
|
|
|
No. Kenderaan :
|
||
|
Kuasa ( C.C. ) :
|
||
|
Kelas Tuntutan :
A / B / C / D (**)
|
||
|
Alamat Pejabat :
|
|
|
|
Alamat Rumah :
|
|
|
|
KENYATAAN TUNTUTAN
|
||||||||
|
Tarikh
|
Waktu
|
Tempat / Tujuan
|
Teksi
( RM )
|
Jarak (km)
|
Elaun
|
|||
|
Ber- tolak
|
Sam-pai
|
L/H
|
M
|
H
|
||||
|
12 April 2015
16 April 2015
|
7 am
7.15am
10.15am
1.15pm
4pm
4.30pm
7.30pm
10.30pm
|
7.15am
10.15am
1.15pm
1.45pm
4.30pm
7.30 pm
10.30pm
10.45pm
|
|
RM 5
RM 45
RM 40
RM 10
RM 10
RM 40
RM 45
RM 5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
JUMLAH:
|
Rm 200
|
|
|
|
|
TUNTUTAN
ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
|
|
Bagi :
500 km
pertama: : ............
km X ........ sen/km : RM
-
501
km -
1,000 km : ….........km X ......... sen/km : RM
-
1,001
km -
1,700 km : …......... km X ........ sen/km : RM
-
1,701
km dan seterusnya :
...…..... km X ......... sen/km : RM -
|
|
Jumlah : RM -
|
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
|
|
Teksi [ Resit
..............................................] : RM -
|
|
Bas [ Resit
..............................................] :
RM -
|
|
Kereta Api [ Resit
............................................] :
RM -
|
|
Feri [ Resit
...............................................]
: RM -
|
|
Lain-lain : RM -
|
|
Jumlah : RM -
|
TUNTUTAN
ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
|
|
...........
hari x Elaun Makan sebanyak RM ............./ hari RM
........... hari x Elaun
Harian sebanyak RM ............/ hari RM
|
|
Jumlah : RM
|
|
TUNTUAN BAYARAN SEWA
HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING
|
|
.......hari..... x BSH
sebanyak RM ..... / hari : RM -
[
Resit : ]
|
|
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM -
|
|
........... hari x Elaun Lojing
sebanyak RM 35.00 / hari lojing : RM
-
|
|
Jumlah : RM
|
|
TUNTUTAN PELBAGAI
|
|
Pendaftaran Kursus [ Resit
.........................................]
:
RM -
|
|
Tempat Letak Kereta [ Resit
.......................................] : RM -
|
|
Dobi [ Resit ............................................................] : RM -
|
|
Pos [ Resit
............................................................] : RM
-
|
|
Telefon, Teleks, Faks [ Resit
......................................] : RM
-
|
|
Kerugian pertukaran mata
wang asing ( @ 3%) : RM
-
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan
Brunei Darussalam sahaja ]
|
|
Jumlah : RM
|
|
Jumlah Tuntutan :
RM
|
|
PENGAKUAN
|
|
Saya mengaku bahawa :
(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas
urusan rasmi.
(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di
bawah peraturan-peraturan bagi pegawai
bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuat kuasa semasa;
(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah
sebanyak RM dilakukan dan dibayar oleh saya;
(d) Panggilan telefon sebanyak RM
- dibuat atas urusan
rasmi; dan
(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di
atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : ..........................................
( Tandatangan )
|
|
PENGESAHAN
|
|
Adalah disahkan bahawa
perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh : ...........................................
( Tandatangan )
............................................
( Nama )
............................................
( Jawatan )
b.p. Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal
|
|
PENDAHULUAN DIRI ( jika ada )
|
|
Pendahuluan Diri diberi RM
Tolak :
Tuntutan sekarang RM
|
|
Baki Tuntutan / Baki
dibayar balik RM
|
Catatan :
(*) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**)
- Potong mana yang tidak berkenaan
